李志坚医生的科普号

青光眼是一组常见的多发性的眼科疾病，不论男女、无论年龄大小都会发病。由于眼内压力升高，造成视神经的损害是核心问题。临床表现为眼球剧烈的疼痛，恶心呕吐，眼压升高或相对增高，视力下降，视神经萎缩及视野缩小等。随着年龄的增长，发病率在逐年上升。在有眼内炎症眼部外伤、肿瘤、眼底出血或白内障手术之后，都会造成眼内房水循环障碍，导致眼压升高，继发青光眼。需要强调三点。第一、青光眼造成的视神经损害造是不可逆转的。既使接受了手术治疗也很难恢复到以往发病前的视力。第二它是一种双眼性疾病，先后间隔发生。第三，它又是一种终身进展性疾病，如果听其自然，它就会自然发展下去，直至失明。

患糖尿病的患者，全身及局部抵抗力较差，容易感染，手术创口不易愈合，血管脆性大，易出血，手术后局部反应也比一般病人为大，加上糖尿病病情限制了某些药物的使用（如皮质类固醇），所以糖尿病病人在白内障手术后更应注意饮食起居，积极配合医生，做到按时用药，控制饮食，使血糖尽可能控制在正常范围。休养时间注意饮食结构，多吃易消化、富有营养而少糖分的饮食，不吃硬的难咀嚼及有刺激性的食物，局部滴用眼药时需动作轻柔，以免对眼部造成伤害，定期去医院复诊检查，直至痊愈为止。

目前还没有研制出一种能够彻底治疗白内障的药。手术是治疗白内障的惟一有效途径。市面上宣传的一些可以彻底治疗白内障的药物主要成分都是一些清肝明目的配方，个别患者吃了这些药之后，可能会有短期的明目效果，但不能从根本上治疗白内障。造成白内障的原因很多，发病原因和机理不一样，治疗方式和效果当然也不一样，不可能吃一种药就把所有的病都治好。建议50岁之后要定期检查眼睛，若发现白内障，一定要及早治疗。

白内障是一种引起失明的主要眼病，常发生于50岁以上的老年人。目前尚无法预防，手术是治疗白内障的有效且唯一的途径。在白内障的发展过程中，如果不及时治疗，会产生很多严重的并发症，如青光眼、色素膜炎等。这些眼病多发生在白内障的中期和晚期，不仅会引起失明，还会引起眼痛、眼胀、反复炎症，无法忍受，最终致使眼球萎缩。因此，白内障发展到一定程度须行手术治疗。

白内障手术是目前治疗白内障最好的方法，那么白内障手术和人工晶体有什么关系呢？对此，很多白内障患者并不了解，白内障手术人工晶体怎么选择？白内障摘除后为什么要植入人工晶状体？这些都是患者比较纠结的问题。眼科专家指出，摘除混浊的晶状体后，须戴高度远视眼镜才能恢复视力。而配戴框架式眼镜及角膜接触镜又有很多缺点或不足，所以最理想的方法就是植入人工晶状体使视力及视野恢复到正常。 人工晶体，即人工合成材料制成的一种特殊透镜称为人工晶体，它的成份包括硅胶、聚甲醛丙烯酸甲指、水凝胶等。人工晶体的形状功能类似人眼的晶状体，其重量轻、光学性能高、无抗原性、致炎性、致癌性和生物降解等特性。白内障术后摘除了混浊的晶状体，将人工晶体植入眼内替代原来的晶状体，使外界物体聚焦成像在视网膜上，也就能看清周围的景物了。 白内障患者在手术之前都想选一个“最好”的人工晶体，甚至认为最贵的人工晶体就是最好的，恐怕选错了晶体影响术后视力。人工晶体植入眼球内是使其取代原先晶体的功能，在原来位置起到聚焦成象，使眼睛能清晰看到物体的作用。 人工晶状体在眼内无明显的退变、无刺激、无生物降解作用，光学性能稳定。目前人工晶体的种类很多，并且每个医院所拥有的品牌也各不相同，可根据个人情况选择相对自己合适的晶体即可，并不一定最贵的就是最好的。

白内障及其手术方法有哪些 白内障是指眼球里透明的晶状体出现混浊的一种常见眼病，初起混浊轻微或范围较小不影响视力，而后渐渐加重至明显影响视力甚至失明。目前尚无治疗白内障的特效药物，事实证明，白内障的唯一有效治疗办法就是手术治疗。白内障的手术方式：内障囊内摘除术：这种复明手术曾是白内障摘除的最常用方式。手术方法相对简单，可通过用二氧化碳冷凝器，或手术镊子将白内障及囊膜一起镊出。术后瞳也区透明，不发生后发性白内障。此手术需要较大的手术切口，晶状体娩出后，对眼内组织，尤其是对玻璃体的影响较大。容易引起玻璃体脱出，瞳孔阻滞继发性青光眼、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等。因手术时晶状体囊一并被摘除，故不能同时植入后房型人工晶状体，所以目前多不采用。⑵白内障囊外摘除术：是现代白内障手术的常用方法，需在手术显微镜下操作，切口较囊内摘出术小，将混浊的晶状体核排出，吸出皮质，但留下晶状体后囊。手术基本做法分为三个步骤：在角膜或巩膜作一个适当的切口，截开晶状体前囊，排出晶状体核心，并吸出晶状体的皮质。后囊膜被保留，可同时植入后房型人工晶状体，术后可立即恢复视功能。因此，白内障囊外摘出已成为目前白内障的常规手术方式。内障超声乳化术：为近年来国内外开展的新型白内障手术，此手术目前主要集中在我国比较先进的大中城市开展。使用超声乳化仪，通过3-5毫米大小的角膜或巩膜切口，应用超声波将晶状体核粉碎使其呈乳糜状，然后连同皮质一起吸出，术毕保留晶状体后囊膜，也可同时植入房型人工晶状体。其优点是切口小，组织损伤少，前房保持良好，手术时间短，视力恢复快，屈光状态稳定，角膜散光小。白内障超声乳化手术越来越成熟，超声乳化的方式越来越先进，是目前白内障手术的主要方法。

白内障手术前后注意事项有什么?这是很多患者想知道的问题，做好这种手术之前的注意事项，就能够更好的应对手术。白内障手术前应注意的问题：(1)精神放松，保持心情愉快。(2)夜间充分睡眠，保证休息。(3)避免着凉，以防感冒;术前禁止吸烟，以免制激气管粘膜，增加分泌物，诱发咳嗽。(4)进食易消化食物，避免辛辣刺激食物，保持大便通畅。(5)如需全麻的患者，术前8小时禁饮食。进入手术室前，请摘掉义齿、手表、手机及贵重衣物交家属保管。(6)如有心脏病、高血压等慢性疾病的患者，请保持身体状态稳定。(7)请做好个人清洁卫生，洗头、洗澡、剪指甲、换好干净内衣。(8)手术日请不要穿套头衬、高领衬，穿着对胸结扣的衣服，领口要松，以免术后穿脱衣服时碰伤术眼。(9)手术当天请脸部清洗干净，不可用任何化妆品。(10)手术当天一定要有家属陪同。（11）糖尿病的病人手术前应把血糖降下来，具体降到多少各个医生掌握的标准不同，一般应把血糖降到10mMOL/L以下。白内障手术后应注意的问题：(1)手术后需要安静休息，避免剧烈活动，用力咳嗽，打喷嚏，弯腰提重物等动作。(2)注意保护手术眼，防止碰撞，不要用力挤眼，揉眼，洗脸时勿用力擦洗，避免水进入手术眼。(3)注意营养摄入要均衡，多食蔬菜，水果，粗纤维等容易消化的食物。忌烟酒，少食辛辣刺激性食物，防止便秘。(4)术后需点用眼药水。点眼水之前先洗净双手，头稍向后仰，用棉签或手指轻轻拉开下眼睑，持眼药瓶距离眼1.5-2厘米，将眼药水滴入下结膜囊内1-2滴(切勿直接滴在角膜上)，然后轻闭眼数分钟。每种眼药水需间隔3-5分钟以上。(5)手术后轻度异物感，球结膜充血属正常现象。如发生明显眼痛，恶心，呕吐或视力突然下降，请立即与医生联系。(6)出院后定期复查，如有特殊情况应及时到医院检查和治疗。(7)伴有全身疾病如高血压、心脏病、肾病、糖尿病的病人出院后要继续治疗，控制症状发生。尤其是糖尿病患者，术后仍要很好地控制血糖，才能保证和巩固白内障术后效果。(8)避免去人多拥挤及烟尘刺激的场所。如室外阳光强烈，可佩戴墨镜。(9)术后2-3个月在医生允许下可恢复正常体力活动;看电视、读书以眼睛不疲劳为准。(10)术后3个月验光，必要时配镜，调整看远或看近的视力，以达到最佳效果。

在大多数情况下，大家都认为白内障要等“成熟”才做手术，这是由于限于过去的医疗水平和医疗设备，认为此期手术是合适的。近年来，显微外科在眼科迅速发展与普及，现代白内障手术得到了迅速的发展，该手术是在显微镜下完成，仅在晶状体前表面中央撕去一小块囊膜。再把浊混的核及皮质清除掉，保留后囊膜或囊袋，人工晶体引进，又植入后房型人工晶体，是白内障手术治疗的一个飞跃。以后又在现代囊外的基础上，超声乳化白内障和人工晶体植入术。在我国，如造成视力低下的原因是白内障，视力在O.3左右的患者，均可进行手术。在发达国家，甚至视力在0.5就可以做手术了。 对高血压病、糖尿病等全身性疾病，引发眼底病变，又都伴有白内障者，在无白内障手术禁忌证的情况下，应早期摘除混浊的晶状体。对窥视眼底病发生、发展与治疗效果，提供方便。对已存在或将要发生的眼底病变者。术后才能“一目了然”，对及时对症治疗，保护有用视力是有益的。否则，眼底病丧失了治疗时机，再做手术也是徒劳的。 青光眼伴白内障者，对长期使用药物控制眼压。嫌麻烦或疗效不理想时，可行青光眼白内障联合手术。 就超声乳化白内障手术而言，从某种意义上讲，白内障越轻，手术越好做，同时手术并发症也少。若老年人对视力要求高，从事精细的工作的人早期手术值得提倡。 总而言之，目前白内障手术已经没有统一的标准。尽管在专业内的人士仍然存在某些争议，但现在越来越倾向于早期手术。凡白内障致视力减退，视力影响你的生活质量，为本人所不能忍受，就可手术。这样手术时间选择放宽了，更人性化了。有一点是肯定的，全世界尚无药物能治愈白内障，而其手术方法发展至今，已经成为一个近乎完美的治疗手段。所以在手术时机的选择上，已经不是白内障需要成熟再做手术的观点。

Conn Med. 2012 Feb;76(2):85-90.Telemedicine-based digital retinal imaging vs standard ophthalmologic evaluation for the assessment of diabetic retinopathy.Li Z, Wu C, Olayiwola JN, Hilaire DS, Huang JJ.SourceDepartment of Ophthalmology and Visual Sciences, Yale University, New Haven, USA.AbstractOBJECTIVE:To study the cost benefit analysis of using a telemedicine-based digital retinal imaging evaluation compared to conventional ophthalmologic fundus examination of diabetic patients for diabetic retinopathy.METHODS:In this study, diabetic patients from Community Health Center, Inc. (CHCI), a large multi-site Federally Qualified Health Center) were evaluated by teleophthalmology using the Canon CR-1 nonmydriatic fundus camera. Digital images were acquired in the CHCI offices and saved on the EyePACS server network. The images were later evaluated by retinal specialists at the Yale Eye Center, Yale University Department of Ophthalmology and Visual Science. The costs for the standard of care ophthalmic examinations were calculated based on 2009 Medicaid reimbursement rates. The process of telemedicine-based diagnosis was based on a take-store-forward-visualize system. The cost of telemedicine-based digital retinal imaging examination included cost for devices, training, annual costs and a transportation fee. Current Medicaid reimbursement, transportation, and staff labor costs were used to calculate the conventional retinal examination cost as a comparison.RESULTS:Among the 611 patients digital retinal images screened in the first year of this program and for whom data are available, 166 (27.2%) cases of diabetic retinopathy were identified. Seventy-five (12.3%) patients screened positive with clinically significant disease and were referred for further ophthalmological evaluation and treatment. The primary direct cost of the telemedicine was $3.80, $15.00, $17.60, $1.50, and $2.50 per patient for medical assistant, ophthalmologist, capital cost (Equipment + Training), equipment maintenance, and transportation fee, respectively. The total cost in the telemedicine-based digital retinal imaging and evaluation was $40.40. The cost of conventional retinal examination was $8.70, $65.30, and $3.80 per patients for round-trip transportation, 2009 national Medicaid Physician Fee Schedule allowable for bilateral eye examination, and medical assistant personnel, respectively. The total costs of conventional fundus examination were $77.80. An additional conventional ophthalmologic retinal examination was required for 75 (12.3%) patients with clinically significant disease on telemedicine evaluation, which involves an averaged additional cost of $ 9.55 per patient for all the patients in the study. If the cost of subsequent examination was added, the total cost of telemedicine-based digital fundus imaging was $49.95 per patient in our group of 611 patients evaluated.CONCLUSIONS:Our cost analysis indicates that telemedicine-based diabetic retinopathy screening cost less ($49.95 vs $77.80) than conventional retinal examination and the telemedicine-based digital retinal imaging examination has the potential to provide an alternative method with greater convenience and access for the remote and indigent populations. Diabetes mellitus and diabetic retinopathy are growing problems in the United States and worldwide. Large scale adoption of telemedicine should be encouraged as a means toward providing improved access, increasing compliance with annual evaluation, at a low cost for patients with diabetes with direct access to an eye care specialist.

提高白内障手术后的视觉质量 现代白内障手术如白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术,其疗效已得到了患者的认可，然而,临床上白内障术后视力改善不理想的患者中，有一部分是由于手术以后带来的屈光问题所致,随着白内障手术的逐渐发展,白内障手术后的视觉质量越来越得到重視。 （1） 精确的人工晶体设计 手术前精确的人工晶体设计是确保术后人工晶体眼具有良好屈光状态的前提，特别是对于功能性人工晶体，计算的准确性是获得良好视功能的保证。然而即使应用最先进的计算公式和最好的测量手段，测量误差也无法完全避免。国内外的很多学者正在努力的寻找最准确计算白内障手术患者人工晶体度数的公式或方法。（2）白内障的手术技术： 术者要根据自己的水平选择适当的手术方式，不同手术方式，特别是选择不同手术切口会造成不同程度的术后散光，从而影响术后屈光效果。过大的角膜切口可使角膜散光和高阶像差增加，近年来各厂家改进了超声乳化仪能量释放的模式推出了“冷超声乳化”技术，冷超声乳化使手术医生在双通路超声乳化技术，手术切口减小至1.5mm，减少了术后散光。 将白内障手术对眼视光学质量的影响降低到最低程度是屈光性白内障手术的重要保障，但手术并发症是不可避免的。术中后囊膜破裂或者晶体悬韧带离断是手术中最常见的并发症。如果后囊膜破裂，改变人工晶体的植入位置意味着改变了人工晶体的等效屈光力和手术后人工晶体眼的屈光状态，要求手术医生要及早发现正确处理。（3）人工晶体的选择 近年来随着材料学、生物信息技术的不断发展，人工晶体的设计和制造工艺不断改进，各种新型人工晶体不断涌现，推动了白内障手术正在向屈光性白内障手术的发展。 非球面人工晶体利用非球面光学面重新排列光线，在一定程度上减小了球面相差和总高阶像差，从而提高了视觉质量，提高暗视力和对比敏感度。多焦点人工晶体，其工作原理都是重新分配入射光线的不同焦点，这样类似于重新拥有自然晶体的调节力。 可调节人工晶体是白内障手术的趋势，晶状体不但具有光学介质的作用，而且晶状体还具有通过调节作用而将光线成像在視网膜上的作用，然而传统的人工晶体只能使白内障手术后的视力在一定的距离下才会看清物体，并无调节功能。与此同时人们也在寻找具有生理调节功能的人工晶体。注入式人工晶体恰好符合此要求，是提高视觉质量的方法之一，目前正在动物实验阶段，尚未应用于临床。更加先进的SmartIOL人工晶体的调节作用更加接近人的眼调节功能，虽然这种人工晶体离临床应用有很大的距离，但这种人工晶体会代表了人工晶体的发展方向，有广泛的应用前景。 散光矫正人工晶体：自从1992年Shimizu等人发明的Toric人工晶体以后，相继又有多种此类人工晶体的涌现。该种人工晶体不但能有效的矫正白内障手术后的散光，又能明显的提升白内障手术后的视觉质量。 随着手术设备和技术逐步完善，不仅要提高视力，还要重视白内障患者的生活与视觉质量。